Я, ______________, (ідентифікаційний номер ________), приватний підприємець, діючий на підставі Свідоцтва про державну реєстрацію (перереєстрацію) суб’єкта підприємницької діяльності – фізичної особи, зареєстрованого ______ року _______________  за Р. № 625, що ме�?кає в м. __________, по вул. ___________, цією довіреністю за попередньою усною домовленістю уповноважую ___________, що ме�?кає в м. Ми____________, представляти мої інтереси в будь-яких організаціях, незалежно від їх підпорядкування, форм власності та галузевої належності, у тому числі в Державній податковій інспекції, Державному пенсійному фонді, по всім питанням, пов’язаних з моєю підприємницькою діяльністю.
             Для чого надаю їй (йому) право подавати від мого імені документи, включаючи заяви, подавати та одержувати необхідні довідки, звіти та документи, сплачувати від мого імені необхідні платежі, отримувати будь-яку інформацію, підписувати будь-які документи, що мене стосуються, як приватного підприємця і виходять від органов виконавчої влади або ін�?их органів, а також вчиняти всі ін�?і юридично значимі дії, пов’язані з цією довіреністю.
           Довіреність видана строком на три роки та дійсна по ____року.      
           Довіреність мною прочитана, її зміст мені зрозумілий і відповідає моїй волі.


Підпис: ______________________________________________________________


Посвідчувальний напис