Я, _______, (ідентифікаційний номер _______), паспорт серії __ № __, вид. _____ року ____________, ме�?канка (ець) м. __, вул. ___________, за попередньою усною домовленністю, цією довіреністю уповноважую ___________, паспорт серії __ № __, вид. _____ року ____________, що ме�?кає в м. __, вул. ___________,  представляти мої інтереси у _______ (назва підприємства), з питань отримання  належної мені заробітної плати.
               Для чого надаю йому право подавати від мого імені заяви, подавати та отримувати необхідні довідки та документи, розписуватися за мене, отримати належні мені гро�?і, а також виконувати всі ін�?і дії, пов’язані з цією  довіреністю.
Довіреність видана строком на три роки та дійсна по ________року.
               Довіреність мною прочитана, її зміст мені зрозумілий і відповідає моїй волі.
 Підпис:   ……………………………………………………………………………………

(посвідчу вальний напис)