___________ р. я ознайомився зі списком виборців в дільни¬чій виборчій комісії № 7 Заводського району м. ______. Виявилося, що моє ім'я і по батькові записані неправильно, а саме: __________. Я пред'явив свій паспорт праців¬никові дільничної комісії, який переконався, що моє ім'я та по батькові ___________, але відмовився внести виправ¬лення в список виборців, мотивуючи свою відмову тим, що це одне і те саме.
Керуючись ст.ст. 238, 239 ЦПК України,


      Зобов'язати дільничну виборчу комісію № 7 Заводського району м --- виправити у списку виборців моє ім'я з --- на ------.
     В судове засідання про�?у викликати представника дільнич¬ної комісії № 1 зі списком виборців.

Додаток:
Ксерокопія паспорта на моє ім'я.
                                                                                                (дата)    .    (підпис)