«__» _______ ___ року я рухався по _______ на автомобілі _________________, державний реєстраційний номер ___, який належить ___________________ і в цей час зі мною зіткнувся автомобіль __________ державний реєстраційний номер ___, який належить ____________.
Зіткнення сталося внаслідок ________________. Про це свідчать ___________.
У результаті дорожньо-транспортної пригоди автомобілю _________________, державний реєстраційний номер ___, завдано технічні пошкодження.
Відповідно до складеної калькуляції вартість ремонту мого автомобіля становить:
1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
Загальна сума завданої матеріальної шкоди _____
Враховуючи вищезазначене, керуючись ст. ст. 1166, 1187 ЦК України

Стягнути з____________ в мою користь як від�?кодування завданої матеріальної шкоди _______ гривень.
2. Покласти на відповідача відшкодування витрат, пов’язаних з розглядом справи.

ДОДАТОК:

1.    Довідка ДАІ про відмову в порушенні кримінальної справи.
2.    Калькуляція вартості ремонту автомобіля.
3.    Копія позовної заяви.
4.    Квитанція про сплату державного мита.
5.    _____________________________________

«___» _______ _____ року                Підпис _________________