«__» ________ року  під розписку позичив у мене ____________________________, які зобов’язався повернути «____» _________ року.

Коли зазначений термін вий�?ов, __-------------------------------,  але й до цього часу відповідач борг мені не повернув.
 Враховуючи вищезазначене, а також керуючись ст.ст. 509, 1046, 1049 ЦК України
1. Стягнути з____________________________________________________ на мою  користь за договором позики борг у сумі_______________________________ гривень.     
2. Покласти на відповідача від�?кодування витрат, пов'язаних з розглядом справи.

ДОДАТОК:

1.   Розписка (ПІБ)_________________________про одержання позики.
2.     Копія  позовної заяви.
3.      Квитанція про сплату державного мита.

«____» __________________ року                              Підпис _____________________